本文摘要：也许是因为情况恶化，也许是因为食品并不宁静，也许是因为事情生活压力太大，也许是因为熬夜等生活习惯太差，总之我们意识到周围年龄轻轻生大病的人越来越多，所以许多人都开始思量买保险。可是之前都说买保险容易，理赔难，到底保险能不能赔，是我们最关注的问题。我今天就帮大家从各方面来看保险理赔到底难不难。首先，从理赔的流程看理赔难不难其中报案、理赔申请、保险公司审核、理算、赔付这些都不会造成理赔难的问题，对于客户来说最多就是理赔资料缺少，之后补交资料就可以，所以就不详细说明晰。

也许是因为情况恶化，也许是因为食品并不宁静，也许是因为事情生活压力太大，也许是因为熬夜等生活习惯太差，总之我们意识到周围年龄轻轻生大病的人越来越多，所以许多人都开始思量买保险。可是之前都说买保险容易，理赔难，到底保险能不能赔，是我们最关注的问题。我今天就帮大家从各方面来看保险理赔到底难不难。首先，从理赔的流程看理赔难不难其中报案、理赔申请、保险公司审核、理算、赔付这些都不会造成理赔难的问题，对于客户来说最多就是理赔资料缺少，之后补交资料就可以，所以就不详细说明晰。

那么可能会造成理赔难的问题就集中在观察这个阶段，所以我们重点说一下观察。在保险公司收到理赔资料后，先相识出险经由，什么时间发生了什么事情，举行了哪些治疗措施，效果是什么样的。

其中病历资料是重点，主要看投保前有无病史。并不是所有的理赔案件都市进入观察阶段，如果病历资料没问题，出险时间又比力长，会很快通过审核进入理算和赔付。一般存在下面几种情况下，会进入观察阶段。

1 理赔金额较大每家保险公司都有划定凌驾几多额度则进入观察流程，详细额度是几多，每家保险公司自己确定。有种极端情况，各家保险公司会启动团结观察，就是投保人/被保险人在多家保险公司同时集中投保，且累计额度很是高，这时会观察相关人员的欠债和身体康健状况。

好比2018年的3326万的泰国杀妻案，张某为其妻投保18份寿险。固然这个案件并不是由保险公司观察出来的，只是说明此类理赔，纵然暂时不被公安机关观察出，在理赔的时候也会被筛选出来。2 短期内出险客户投保时间过短是提倡理赔观察的重要原因。

这里涉及到一个很重要的名词：等候期（视察期）等候期是指保险条约在生效的指定时期内，纵然发生保险事故，受益人也不能获得保险赔偿，这段时期称为等候期。设置等候期的目的是为了防止投保人明知道将发生保险事故，而马上投保以获得理赔的骗保行为。

对于差别的险种，等候期差别。一般来说，意外险：隔天生效；医疗险：30天等候期；重疾险/寿险：90天或180天等候期。

因为在等候期内出险不赔，所以如果是骗保行为则会在过了等候期申请理赔，所以对于那些刚过等候期即出险申请理赔的客户，保险公司会重点观察。观察内容包罗：l 医保记载：全面摸查被保人医保记载；除了就诊医院以外，被保人居住地和事情单元四周医院、诊所甚至药房的就诊、消费记载；l 面访：和案件相关人员（投保人、被保险人、业务员）面临面交流，相识全历程，包罗投保细节；l 体检机构：全面摸查被保人单元组织的体检陈诉，包罗社会的体检机构；l 走访：跟被保险人身边的人交流，相识案件全历程，包罗种种细节；l 同业互通：保险公司抱团团结观察出险时间距离投保时间越短，保险公司的观察越严；出险时间距离投保时间越长，保险公司的观察越宽松。一般来说2年内出险，保险公司的观察都比力严格。

3 投保时未如实见告，存在既往病史客户理赔时提交的资料中，病历本上纪录“某病史几年”，而凭据保单的生效时间推断出在投保时未如实见告，这种情况也将会启动观察流程。启动观察的目的就是防止骗保，一般来说骗保分为2种，一是投保时隐瞒真实情况，不如实见告，以谋取保险金赔付。二是居心制造、捏造保险事故，谋取保险金赔付。第二种情况我们一般人涉及不到，所以如果我们在投保的时候如实见告，一般理赔起来并不会很难。

固然如果真的很不幸，在如实见告的情况下，买了保险没多久就出险，面临着被保险公司观察的情况，一个专业可靠的保险署理人就很重要了，可以陪你一起，帮你把所有的问题处置惩罚掉。如果在投保的时候没有如实见告，那理赔起来会有或大或小的问题。

如果未见告项和理赔项目没有相关关系，一般来说可以获得理赔（但如果被保险人如实见告投保会被拒保，纵然理赔项目和未见告项没有关系，也会被拒赔）；如果未见告项和理赔项目有相关关系，理赔起来就会比力贫苦，不赔的可能性很大。这个要看保险公司的规则，有些保险公司只要是未见告项和理赔相关，则直接给出拒赔的决议。有些保险公司比力人性化，会回溯到投保时的状态重新核保，如果核保效果是加费承保，则补交差额保费后理赔，但如果是除外或者拒保则是拒赔。

买保险就是买放心，在投保的时候不如实见告就像埋了一个炸弹，随时都有爆炸的可能，这就违背了我们买保险的初衷了，所以在投保的时候一定要如实见告，这样理赔的时候真的不难。其次，从几大拒赔情况来看理赔难不难1 投保时没未如实见告前面我说过了现在保险公司在理赔的时候对投保时不如实见告的一般处置惩罚措施，下面我们看一下《保险法》关于不如实见告的详细划定：我国的保险法第十六条的划定：（1）投保人居心或者因重大过失未推行前款划定的如实见告义务，足以影响保险人决议是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权排除条约。

（2）投保人居心不推行如实见告义务的，保险人对于条约排除前发生的保险事故，不负担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。（3）投保人因重大过失未推行如实见告义务，对保险事故的发生有严重影响的，但应当退还保险费。

现在，不如实见告拒赔在拒赔案件中占很大的比例，其中有的是居心不如实见告骗保，有的是疏忽不知道什么疾病需要见告，有的是被个体业务员“指导”康健问卷全部勾“否”。总之，不如实见告的一个不确定风险就是理赔拒赔甚至不返还已交保费，所以千万注意买保险的时候康健问卷一定要逐条阅读，如实见告！2 不切合理赔条件另有一些拒赔的案件是不切合理赔条件，好比买的产物不包罗要理赔的责任、等候期内出险、没有到达理赔尺度、属于责任免去规模等，这里详细解说一下理赔尺度的问题，因为人们在这儿容易泛起误解，以为买了保险了，所有都应该可以赔。

医疗险不切合理赔尺度拒赔的案例：好比买的是百万医疗险，这种类型的保险一般有两个条件1）必须是住院；2）免赔额为1万，且是在社保报销后自费1万，再100%赔付。如果某人住院花了3万，社保报销2.3万，另有0.7万没报销。如果拿到保险公司就会拒赔，因为0.7万没满足1万的免赔额。

重疾险不切合理赔尺度的案例：重大疾病理赔分3种类型：确诊即赔、到达约定状态、实施约定的治疗方式。其中质疑最大的是到达约定状态，认为保险公司的理赔条件苛刻。好比急性心肌梗塞，并不是只要医生诊断为急性心肌梗塞就一定切合理赔条件，还需要满足4个条件中的至少3个条件。

“重大疾病”通常具有以下三个基本特征：一是“病情严重”，会在较长一段时间内严重影响到患者及其家庭的正常事情与生活；二是“治疗花费庞大”，此类疾病需要举行较为庞大的药物或手术治疗，需要支付昂贵的医疗用度。三是不易治愈，会连续较长一段时间，甚至是永久性的。

如果疾病没有到达某些状态，意味着并不算是“重大疾病”。实际上，重大疾病保险的疾病界说是中国保险行业协会与中国医师协会团结制订的，对最常见的２５种重大疾病的界说举行了统一，做了明确表述。

每家重疾产物中这主要的25种重疾的界说都是一致的，其他发生概率很是少的疾病才由每家保险公司自己界说。这样做的目的就是统一尺度，淘汰理赔纠纷。

许多事情都需要有尺度的，尤其是保险这种一辈子的条约。所以我们在买保险的时候一定要对买的保险产物举行详细的相识，看好条款，尤其是保险责任和责任免去，必须清楚！所以从拒赔情况来看，只要在投保的时候如实见告，理赔并不难。最后，从实际的赔付率来看理赔难不难这个表格是2019年10月宣布的2018年度保险公司服务评价效果，效果显示人寿保险公司的理赔获赔率是98.17%，而且各家保险公司的获赔率差异不大。

那些没有赔付的少量案件，险些都是前面提到的未如实见告、恶意隐瞒投保、不在保障规模或者等候期内报案等。实际的赔付率这么高，而且拒赔也有充实的理由，所以理赔并不难。综上所述，只要我们在投保之前相识清楚保险产物、保障利益，投保的时候如实见告，理赔的时候真的不难！放心买保险吧！。

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